团体心理咨询知情同意书

同学，您好！

在您接受 心理健康教育中心 提供的团体心理咨询服务之前，请您详细阅读下列规定，如有任何疑问，可咨询中心工作人员。

一、团体心理咨询概况

（一）心理健康教育中心是一个非医疗性质的咨询服务单位，对本校在校学生提供免费团体心理咨询服务。

（二）团体心理咨询地点。团体心理咨询在本中心指定地点教学楼208室进行。

二、团体咨询师的权利与义务

（一）保密

您在团体中相关信息，包含个人信息、团体咨询记录档案，咨询师都会以保密的方式处理和保管，只有在您同意的前提下，咨询师才会将相关咨询信息告知必要的相关人员。

（二）保密例外

为了保障您及他人的安全，以下2种情况咨询师遵从保密例外：

1. 咨询师发现团体成员有伤害自身或伤害他人的严重危险；
2. 法律规定需要披露的其他情况。

（三）为了科学研究的目的和提高咨询实践水平，更好地帮助来访者，中心的工作人员可以按照专业规范，在隐去真实姓名、学院、家庭情况及住址等个人信息的前提下，您授权的范围有（可多选）：

• □专业督导
• □团体心理咨询讨论
• □学术研究与交流
• □录音
• □摄影
• □摄像

三、团体成员的权利与义务

本团体强调合作和双向沟通，公开表达个人的意见和情感，成员均等参与且分享领导权，强调达成目标、内部和谐与发展性改变；强调人际沟通，关怀接纳，容许个性存在；将争议与冲突看作契机，促进团体健全运作，其中团体成员的权利与义务有：

（一）准时出席

请务必每次都准时出席，团体心理辅导强调团体中的每位成员都参与团体才能有效进行，如果你有特殊情况不能参与，请至少提前24小时与团体咨询师者联系。如果你预计可能会迟到，也要事先告知咨询师。

（二）保密约定

团体中涉及的内容仅限于团体成员相互分享，任何一位成员在团体中所说的话都是保密的，在团体中呈现的任何资料都不能在外面讨论和传播，团体成员享有隐私权。

（三）积极参与

团体的咨询效果很大成都上取决于团体成员是否积极参与到活动中。因此，团体成员应持有开放的心态，乐于分享自己的经历、感受，愿意与其它成员提供建设性、有益的反馈，并积极参与团体内各项活动安排。

（四）相互尊重

相互尊重是团体咨询顺利进行的必要条件，只有做到尊重才能建立和谐、融洽的团体氛围，才能促进团体成员的自我成长。因此，在团体咨询中要时刻尊重他人，认真聆听他人的谈话，不对他人进行言语和行为的攻击，不做过激行为。

（五）相互信任

团体心理咨询的特色在于培养人的信任感和归属感，由对团体的信任扩大到信任周围的其他人，由对团体的归属感扩大到对学校、社会及国家的认同感和归属感，团体心理咨询的效果很大程度上取决于成员间是否相互信任。

（六）时数安排

一般情况下，每位学生每学期可申请1项团体心理咨询服务。正式进入团体后，学生需遵从团体设置，违反者，带领者有权劝其退团，视为中途退团。中途退团者本学期不可再申请团体心理咨询服务。

□我已了解以上学生团体心理咨询知情同意项目

□本人接受以上条款，并申请团体心理咨询服务

本人因考虑 ，拒绝接受以上知情同意内容，并拒绝申请团体心理咨询服务。

                                                        申请人签名：****

                                                        ****年**月**日

文章来源：https://xgc.jlsu.edu.cn/info/1164/1642.htm